Tendinite

 

   Tendinite é o nome comumente utilizado para a inflamação do tendão e de sua bainha. Os sinais e sintomas são os mesmos vistos nos processos inflamatórios (dor, calor, vermelhidão e inchaço), podendo evoluir para microlesões, macrolesões e ruptura completa do tendão.

   O tendão é uma estrutura branca, brilhante, de grande resistência a cargas e que liga o músculo ao osso. Ele transmite a energia e força gerada no músculo até o osso. O conjunto músculo-tendão-osso mais a energia gerada no músculo é que nos faz movimentar as articulações e portanto nos locomovermos.

   Os tendões, devido à disposição em paralelo das fibras colágenas que os constituem, têm a propriedade de minimizar e dissipar as forças resultantes da contração muscular. O espasmo muscular pode aumentar a tensão muscular e a força de estresse em arrancamento nas junções miotendíneas (entésio), do que resultam reação inflamatória, sensibilização e alterações morfofuncionais locais e a distância, tendinites, tenossinovites, entesites, epicondilites e microrroturas miotendíneas. Exercícios excessivos, posturas inadequadas, traumatismos locais, atividades repetitivas e prolongados intervalos com períodos de recuperação insuficientes dos MMSS estão envolvidos na gênese das tendinites e são condições normalmente relatadas pelos doentes com DORT. O traumatismo dos tendões é relacionado a tensão, compressão, estresse por arrancamento e deformação do tendão. Os músculos e os tendões trabalham como uma unidade funcional única. A circulação sanguínea nos tendões depende dos ângulos do deslocamento articular e é inversamente proporcional ao aumento da tensão do músculo. À medida que aumenta o trabalho muscular, há redução da perfusão sanguínea e, como conseqüência, ocorre deformação e perda da capacidade tênsil dos tendões, do que resulta aumento de fragilidade estrutural e predisposição para ocorrência de tendinopatias. Portanto, na maioria dos casos, onde há tendinite, o músculo está comprometido associadamente.

 

 

Como acontece?

 

   A inflamação pode ocorrer por excesso de força, por movimentos reptitivos, por posições viciosas ou por variações anatômicas do tendão (irrigação, inserção, tendão extranumerário, etc.).
Como em tudo na vida, quando geramos energia liberamos calor. Nos exercícios contraímos e alongamos os músculos gerando energia. Quando nos excedemos nos exercícios a liberação de calor pode atingir temperaturas de até 45 graus dentro do tendão, levando a morte e degeneração das células causando um processo inflamatório e portanto uma tendinite. Isto levará a um enfraquecimento gradativo no interior do tendão podendo culminar com sua ruptura completa. Nos estágios iniciais teremos os sintomas do processo inflamatório que nos incomodarão e nos farão diminuir ou interromper as atividades físicas. As tendinites mais comuns no nosso meio são a do manguito rotador (ombro), e epicondilite (cotovelo) e a tendinite dos extensores do punho e dedos.

 

 

Manguito rotador

 

   O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.

   Tendinite do manguito rotador – Também denominada síndrome do impacto é a mais comum causa de dor no ombro, ocorre com maior frequência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática. Pode ser aguda ou crônica e pode estar ou não associada com depósito cálcio tendíneo. O achado mais característico é dor à abertura lateral (abdução) ativa do braço entre 60° e 120°. Em casos severos, entretanto, a dor pode ocorrer desde o início do movimento de abrir os braço.

   A tendinite aguda tende a ocorrer em indivíduos mais jovens e mais freqüentemente evoluem com calcificação na inserção do tendão supra-espinhoso. Os depósitos são melhor visualizados nos exames radiográficos planos em rotação externa. Estes depósitos podem resolver espontaneamente.

   A tendinite crônica do manguito rotador se apresenta como dor na região lateral do ombro (músculo deltóide) e ocorre com vários movimentos, especialmente abrir o braço e rotação para dentro. Os pacientes referem dificuldades para se vestir e dor noturna.

   A tendinite do manguito rotador tem muitos fatores, porém a sobrecarga sobre a articulação geralmente é a principal. Fatores relacionados à idade incluem degeneração e diminuição na vascularização dos tendões do manguito, bem como redução da força muscular.

   Osteófitos na porção inferior da articulação acrômio-clavicular ou trauma agudo da região do ombro contribuem para o desenvolvimento da tendinite e processos inflamatórios, tais como a artrite reumatóide, podem causar tendinite do manguito rotador.

 

 

Evolução das lesões

 

   Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:

 

• Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
• Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
• Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.

   Ruptura do manguito rotador – Rupturas do manguito rotador são facilmente identificadas após lesões traumáticas. Fratura da cabeça umeral e luxação do ombro devem ser sempre consideradas. Porém, aproximadamente metade dos pacientes não apresentam antecedente de trauma. Nestes casos, degeneração do manguito rotador ocorre gradualmente, resultando em ruptura incompleta e eventualmente em ruptura completa.

   As rupturas são classificadas como pequena (< 1 cm), média (1-3 cm), grande (3-5 cm), acentuada (> 5 cm). Dor no ombro, fraqueza ao movimento de abrir o braço e perda da mobilidade ocorre em vários graus, variando de dor importante e discreta fraqueza à ausência de dor e fraqueza severa. Sinal de queda do braço com incapacidade para manter 90° pode estar presente em grandes ou severas rupturas. O tratamento cirúrgico é indicado nestas situações.

   O diagnóstico de ruptura do manguito é estabelecido por artrografia que mostra comunicação entre a cavidade gleno-umeral e a bursa subacromial. A ultra-sonografia e a ressonância nuclear magnética (MRI) também podem identificar rupturas do manguito. Pequenas rupturas, completas ou incompletas, são tratadas conservadoramente com repouso, terapia física e uso de antiinflamatórios não hormonais.

 

 

Epicondilite

 

   A articulação do cotovelo é formada pelo osso do braço (úmero) e os ossos do antebraço (ulna e rádio).  Na extremidade inferior do úmero existem duas protuberâncias ósseas, chamadas de epicôndilos.  A saliência mais próxima do tronco chama-se epicôndilo medial.  Os tendões dos músculos responsáveis pela flexão do punho ligam-se ao epicôndilo medial.

   A epicondilite do cotovelo, como é conhecida tecnicamente, é uma inflamação no local de origem dos tendões da musculatura do antebraço. Normalmente é causada por movimentos repetidos que geram microrupturas dos tendões junto à sua inserção no osso. Os sintomas são mais comuns do lado de fora do cotovelo (epicondilite lateral ou cotovelo do tenista), mas podem também acometer a região interna (epicondilite medial ou cotovelo do golfista). Esta doença acomete igualmente homens e mulheres, sendo mais comum na faixa etária entre 35 e 50 anos.

   Epicondilite Medial (Cotovelo de Golfista)

   A epicondilite medial é a inflamação desta protuberância óssea lateral e também pode ser conhecida como tendinite nos flexores do punho.

 

 

Como ocorre?

 

   Ocorre pelo uso excessivo do músculo responsável por dobrar os dedos e o punho. Quando esses músculos são excessivamente usados, os tendões são repetidamente puxados no seu ponto de inserção (o epicôndilo medial). Como resultado, os tendões se inflamam, e pequenas e repetidas rupturas no tecido do tendão causam dor. 

   Isso normalmente acontece em esportes, como: golfe, esportes de arremesso, e esportes com raquete. Também pode ocorrer ao realizar atividades do dia-a-dia, como carpintaria, digitação e outras atividades laborais. 

 

 

Quais são os sintomas?

 

   Dor no lado interno do cotovelo (a parte próxima ao corpo), que pode irradiar ao longo da parte interna do antebraço, ao dobrar o punho. Também pode haver dor ao fechar a mão com os dedos para dentro.

 

 

Como é diagnosticada?

 

   No exame físico o paciente apresenta dor à palpação do epicôndilo medial ( aquela ponta de osso na face interna do cotovelo )  e dor ao tentar virar a palma da mão para baixo contra resistência.

   Deve-se avaliar como diagnósticos diferenciais  se o nervo ulnar está envolvido ou não, além de descartar uma subluxação da cabeça medial do músculo tríceps ou uma  neuropatia do nervo cutâneo medial do antebraço, que podem resultar em dor próximo ao epicôndilo.

 

 

Epicondilite lateral (cotovelo de tenista)

 

   Definido especificamente como uma lesão que afeta a origem dos tendões extensores do punho, ocorre em indivíduos cuja ocupação ou esporte envolve uso excessivo dos extensores do punho ou pronadores do ante braço. Também conhecido como \"cotovelo de tenista\", a incidência da epicondilite lateral em tenistas constitui uma pequena proporção em ralação àqueles que desenvolvem epicondilite lateral.

   Daqueles que jogam tênis, 30% a 50% sofrerão um episódio de epicondilite lateral. Outras atividades não esportivas tais como quem trabalha com computadores, carpinteiros, pedreiros,  ou qualquer outra atividade repetitiva, comumente resultam em epicondilite lateral.

   Esta afecção ocorre mais comumente no braço dominante dos pacientes de meia idade. A incidência é maior em mulheres e ocasionalmente bilateral. A causa da Epicondilite Lateral não está ainda completamente compreendida e não se encontra consenso na literatura relatando o diagnostico patológico e o tratamento. O \"cotovelo de tenista\" é o resultado final de um excesso de uso das estruturas periarticulares secundário a fatores intrínsecos do cotovelo.

   Fatores intrínsecos incluem desde uma condição músculo esquelética acima do normal a normal, ou disfunções articulares do cotovelo.


   A localização de maior patologia é a origem do extensor comum, a articulação radiocárpica e a articulação radioulnar. Fatores extrínsecos incluem neurodisfunção na coluna cervical ou no trajeto do nervo radial. Existem 26 diferentes tipos de lesão dos quais o \"cotovelo de tenista\" é atribuído. Por exemplo (a) tipo I - tipo agudo, trauma indireto; (b) tipo II - sub agudo - que se segue ao trauma indireto; (c) tipo III, aparecimento intermitente e (d) tipo IV, aparecimento agudo em seguida a trauma abrupto.

   Freqüentemente mais de uma estrutura está simultaneamente envolvida na epicondilite lateral. Mecanicamente, durante a extensão do punho uma tensão pelo esforço ocorre nos músculos extensores (extensor superficial e curto radial), pois eles se contraem concentricamente sobre o cotovelo e punho simultaneamente. Esta tensão é aumentada pela rotação da cabeça radial durante a pronação ou supinação do antebraço. Tensões repetidas podem resultar em rupturas microscópicas e cicatrizes(fibroses) no interior do tendão extensor ou \"rasgar\" a musculatura extensora. O envelhecimento tem um efeito danoso na estrutura tendinosa, o que diminui a propriedade do tecido de atenuar o esforço de tensão por causa da falta de elasticidade. Alem disso, a atividade metabólica e a adaptabilidade do tendão diminuem com a idade.

 

 

Tendinite ou tenossinovite do polegar

 

   Também chamada de tendinite de De Quervain, consiste ela de um processo inflamatório que acomete os tendões do abdutor longo e extensor curto do polegar que, ao passar por um túnel formado pela epífise do radio em sua parte inferior, pela apófise da estilóde radial e pelo ligamento posterior do carpo sofre, um processo inflamatório. Geralmente é resultante de um excesso de movimento com o punho em situação não fisiológica, com um desvio ulnar, radial ou em flexão. Das alterações que acometem o punho, é ela a mais freqüente em esportistas podendo, no entanto, ocorrer em patologias sistêmicas, na gravidez ou ainda, secundariamente a esforços repetitivos. Dentre os esportes que causam esta lesão, podemos citar o tênis de mesa, o esgrima, o pebollin, a musculação e os exercícios localizados com peso como os principais causadores desta afecção.

 

 

Tendinite ou tenossinovite digital estenosante 

 

   Também chamada de dedo em gatilho, é uma doença inflamatória bastante comum em donas de casa. Observamos nesta doença uma nodosidade que resulta de uma fibrose tendínea na primeira polia anelar, próxima da articulação metacarpo falangeana. Via de regra secundária à macro trauma localizado, é comum em donas de casa que possuem o hábito de carregar sacolinhas de super mercado onde o excesso de peso forma uma zona de pressão localizada.

   Dentre os locais acometidos, é mais comumente encontrada no tendão flexor do 4o. e 3o dedo. O nome dedo em gatilho vem do fato de no movimento de extensão do dedo, o espessamento ou nódulo tendíneo dificultar a passagem do tendão pela sua polia correspondente, causando um sobre salto. Quando isto ocorre assemelhando-se ao disparo do gatilho do revólver.

 

 

Tendinites dos extensores e flexores dos dedos e punhos

 

   Bastante comum em atividades esportivas que utilizam raquetes e bastões, resultam, quase sempre, de um excesso de solicitação da musculatura envolvida no movimento. Encontrada também em donas de casa que executam suas tarefas habituais, possue como seu grande mito a profissão de digitadores como sendo os indivíduos mais acometidos. São as tendinites destes grupos musculares também secundárias a patologias sistêmicas, alterações hormonais, processos infecciosos e mesmo, estados fisiológicos como a gravidez. O encontro do fator desencadeante é de primordial importância no tratamento desta lesão que, por regra, responde bem ao repouso e uso de medicamentos e métodos anti inflamatórios.

 

DICAS - Uma tendinite que perdure por mais de 30 dias, deverá ser investigada com mais rigor, pois o tendão poderá já estar apresentando ruptura de suas fibras e necessitará de um tratamento diferente do dispensado às tendinites comuns